Принципы и методические основы добровольного медицинского страхования

Правовое регулирование отношений в сфере медицинского страхования осуществляется на основании Гражданского кодекса РФ, Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", определяющего перечень субъектов правоотношения – страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, застрахованный – и устанавливающего формы и порядок отношений между ними, Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также Налоговым кодексом РФ. Особенностью правоотношений, складывающихся между субъектами медицинского страхования, является его комплексный характер, наличие в его структуре двух составляющих: собственно страхового отношения, а также отношения по предоставлению медицинской помощи застрахованному лицу, возникающего как непременное условие реализации страхового отношения. В непосредственные отношения вступают при наступлении страхового случая лечебное учреждение и гражданин, так же как в случае оказания ему платных медицинских услуг, на основании прямого договора. Нормы Гражданского кодекса Российской Федерации  применяются как к договорам оказания платных медицинских услуг, заключенным между гражданином и медицинским учреждением, так и к договорам оказания медицинской помощи по добровольному медицинскому страхованию, заключенным между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, с той лишь разницей, что в последнем случае гражданин является третьим лицом, в пользу которого заключен договор.
Добровольное медицинское страхование относится к категории личного страхования. К видам личного страхования в соответствии со ст. 4 Закона «об организации страхового дела в Российской Федерации» относятся:
- страхование жизни;
- страхование здоровья;
- медицинское страхование;
- страхование от несчастных случаев.
Кроме того в медицинском страховании выделяют: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Последнее осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан .
Согласно ст. 17 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" добровольное медицинское страхование осуществляется в том числе за счет личных средств граждан. Причем при покупке медицинской страховки интерес физического лица ориентирован именно на возможность обращения в медицинское учреждение за помощью, без которой заключение договора медицинского страхования лишено смысла. Предпочтение получения гражданином медицинской помощи по системе добровольного медицинского страхования определяется следующим: возможность минимизации расходов на оплату медицинской помощи, поскольку страховая сумма превосходит страховой взнос; возможность получения услуг в более комфортных условиях и с привлечением наиболее квалифицированных специалистов (при прикреплении к медицинским учреждениям по "сетевому" принципу); осуществление контроля за сроками, качеством и объемами оказанной медицинской помощи независимыми врачами, экспертами страховой медицинской организации.
Добровольное медицинское страхование основывается на нескольких фундаментальных принципах. К ним относятся, прежде всего, принцип финансовой эквивалентности страховщика и страхователя и принцип солидарности застрахованных.  Первый из них, сформулированный еще в 1671 году голландцем Яном де Виттом , имеет значение не только в плане этики отношений сторон. Более важно. Что он лежит в основе взаимных финансовых обязательств участников страхового контракта. Согласно принципу финансовой эквивалентности обязательств чистая цена страхования (так называемая нетто-премия), то есть цена без учета расходов на ведение дела и прибылей страховой организации, должна быть равной теоретической себестоимости страхования Под последней понимается современная стоимость ожидаемых будущих страховых выплат с учетом их вероятности. Иными словами, обе стороны страхового контракта должны иметь равные финансовые обязательства друг перед другом. В силу этого раньше такой принцип называли «условием безобидности» .
Солидарность в данном виде страхования проявляется в том, что участники, у которых расходы на лечение оказались незначительными (или вовсе отсутствовали), как бы оплачивают часть медицинских расходов участников с фактическими более высокими, чем их взнос, затратами. Хотя естественно, что в момент заключения контракта неизвестно у кого расходы будут выше.
Позиционирование страхового бизнеса (по медицинскому страхованию) базируется на еще нескольких принципах:
- сегментация потребителей, по способам доступа к ним,
- сегментация рынка производителей медицинских услуг;
- сегментация страховых услуг;
- сегментация потребностей для различных групп потребителей.
Сегментация потребителей заключается в том, что основными клиентами страховых компаний ДМС стали организации, оплачивающие медицинский полис для своих сотрудников. Развитию корпоративного страхования способствует предоставление юридическим лицам, при заключении договоров добровольного медицинского страхования, определенных налоговых льгот.
Согласно ст. 238 Налогового кодекса РФ (НК РФ) страховые платежи по договорам ДМС на срок не менее 1 года не подлежат обложению социальным налогом, а согласно ст. 235 НК РФ компания, страхующая своих сотрудников по ДМС, имеет право уменьшать налогооблагаемую базу на сумму уплаченных взносов, но не больше 3% от суммы расходов на оплату труда. Для корпораций приобретение полисов ДМС для своих сотрудников позволяет повысить лояльность сотрудников, а для сотрудников корпораций полис можно рассматривать как добавку к зарплате, с которой не платится подоходный налог.
Корпоративные договоры выгодны страхователям тем, что они дают значительную экономию по сравнению с индивидуальными полисами ДМС. Для страховщиков корпоративные договоры выгодны потому, что для них снижается риск банкротства.
Подсчитано, что при корпоративном страховании за медицинской помощью обращаются около 50% застрахованных . Для населения медицинское страхование, по сравнению с оплатой за конкретные услуги, повышает доступность к медицинской помощи, а также снижает риск чрезмерных расходов в случаях сложных заболеваний, а в случаях корпоративного страхования – улучшает социальную защищенность работающих.
Принцип сегментации рынка производителей медицинских услуг заключается в том, что в настоящее время коммерческая медицина доступна, прежде всего, в Москве, Санкт-Петербурге и нескольких других крупных городах. В регионах спрос на ДМС значительно меньше, поскольку там отсутствует материально-техническая база для альтернативной медицины и качество услуг, предоставляемых ДМС в регионах, примерно соответствует уровню обслуживания в рамках системы ОМС. Невысокое качество местной медицины заставляет более или менее состоятельных граждан приобретать полисы, по которым они могут обследоваться и лечиться в ближайших крупных городах, а если хватает средств, то и в лучших клиниках Москвы или административных центрах субъектов РФ.
Условно лечебные учреждения, с которыми заключаются договора на ДМС, подразделяются на 3 класса: VIP (типа поликлиники при Управлении делами Президента РФ по цене за год 650-1500 долларов США), выше среднего (типа поликлиники при Минэкономразвития РФ по цене 250-750 долларов США), и стандартные (типа поликлиники Минздрава РФ по цене 75-450 долларов США). 70% потенциальных пациентов предпочитают лечебные учреждения первого и второго типов. Количество таких лечебных учреждений невелико, например, в Москве их функционирует всего 10-15. При существующем наплыве пациентов лечебные учреждения могут поднимать цены несколько раз в год. Страховые компании не имеют достаточной силы для влияния на цены независимых производителей.
Принцип сегментации страховых услуг заключается в том, что в связи с интенсивным развитием ДМС на основе корпоративных договоров все острее корпоративными страхователями озвучивается проблема дублирования страховых выплат в системах обязательного и добровольного медицинского страхования. Интенсивно начинают обсуждаться варианты объединения ресурсов ОМС и ДМС, а также возможности выхода граждан из системы ОМС.
Современные тенденции развития медицинского страхования заключаются в совмещении страховыми компаниями обязательного и добровольного медицинского страхования, а государственными и муниципальными медицинскими учреждениями – платных (включая услуги по ДМС) и бесплатных медицинских услуг. Именно перемешивание средств у одного юридического лица не исключает их "переливания" из одного вида страхования в другой. Перемешиванию средств способствуют противоречия в существующей нормативной правовой базе. С одной стороны Программа государственных гарантий медицинской помощи населению (ежегодно пересматриваемая и утверждаемая Правительством Российской Федерации) ограждает население от ущемления бесплатности медицинской помощи в пользу ДМС. С другой стороны, Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.03.2001 N 201 утверждается перечень медицинских услуг, "суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщиков учитываются при определении суммы социального налогового вычета".
Данный перечень во многом дублирует виды медицинской помощи, указанные в Программе госгарантий. Это во многом снижает барьеры для заключения договоров с государственными и муниципальными лечебными учреждениями, имеющими коммерческие отделения, и открытия страховыми компаниями собственных многопрофильных лечебных учреждений, ориентированных не только на лечение, но и на профилактику заболеваний.
В последнее время, с целью сокращения числа обращений застрахованных в стационары по договорам ДМС за счет своевременного прохождения обследований и профилактических процедур, крупные страховые компании совместно с органами исполнительной власти регионов начинают принимать участие в создании своеобразных миниполиклиник, называемых семейными практиками. В результате возникает меньше ситуаций, в которых требуется госпитализация пациентов. Например, компания "РОСНО-МС" приняла участие в открытии семейных практик в городах: Волгограде, Барнауле, Ульяновске, Рязани, Нижнем Новгороде, Пятигорске, Нижневартовске .
Однако многие страховые компании не согласны с подходом, ориентированным на создание собственных медицинских центров и не готовы к его реализации. Они считают, что на рынке много хороших государственных и ведомственных лечебных учреждений с большим опытом работы, с которыми конкурировать не просто. Эти компании ориентируют свою политику на заключение договоров с этими лечебными учреждениями и вовлечение в сферу добровольного медицинского страхования новых производителей. При этом ожесточается соперничество за мощности государственных лечебных учреждений между добровольным и обязательным медицинским страхованием.
При совмещении ОМС и ДМС в одном лечебном учреждении ограничиваются возможности получения медицинской помощи гражданами, застрахованными в системе ОМС. Проявления таких ограничений различны. Типичными из них являются организация очередей и ухудшение сервиса в обслуживании бесплатных пациентов, приоритетное обслуживание платных. Для бесплатных пациентов ограничивается число выдаваемых талонов на прием к врачам, увеличивается время ожидания в очереди на плановую госпитализацию, снижаются условия пребывания пациентов в стационарах, например в коридорах. Для платных пациентов напротив, предоставляется обслуживание наиболее квалифицированными врачами, обслуживание врачами без очереди, сокращенные сроки ожидания госпитализации, приоритетное размещение госпитализируемых больных в более комфортные условия стационаров и др. В большинстве случаев совмещение платных и бесплатных услуг в одном лечебном учреждении снижает доступность бесплатной медицинской помощи и ухудшает ее качество. Нередки случаи, когда больному прямо говорят, что "талонов к врачу или мест в стационаре нет, но если купите полис ДМС или оплатите услуги врачей, то добро пожаловать" .
Высокие цены на полисы ДМС представляют серьезные барьеры для использования корпоративного страхования. Менеджеры многих фирм, непосредственно производящих продукцию или услуги, при обсуждении вопросов финансирования медицинского обслуживания своего персонала отмечают, что до ДМС они не доросли, а используют собственные медпункты и профилактории, которые получают финансирование на медицинское обслуживание персонала из собственных средств этих фирм, а также оказывают платные медицинские услуги. Зато страховые компании, например страховая компания "Транснефть", страхуют всех своих работников. Им предоставляется медицинское обслуживание как по месту постоянного проживания, так и там, где они вынуждены работать. Всем гарантирован полный социальный пакет: амбулаторное стационарное, стоматологическое, реабилитационно-восстановительное лечение, а также вакцинация и профилактика. Для страховых компаний такой объем страхования не слишком обременителен.
Приведенный пример лишь подтверждает сложившееся мнение о том, что "страховщики живут значительно лучше, чем медики" . Именно это понимание приводит к конкуренции между медицинскими учреждениями и страховыми компаниями за перераспределение страховых премий в пользу непосредственных производителей медицинских услуг. Страховые же компании, не желая терять высокий уровень доходности, увеличивают стоимость страховых полисов. Представляется, что именно фактор несправедливого распределения страховых премий между производителями медицинских услуг и посредниками, а не рост себестоимости услуг, является основной причиной роста стоимости полисов ДМС.
Принцип сегментации потребностей для различных групп потребителей заключается в том, что на рынке ДМС для корпоративных клиентов просматривается тенденция сегментации продуктов. Если раньше страховые компании предлагали, как правило, единую корпоративную программу для всех сотрудников по цене 500-600 долларов США за полис, то сегодня многие страховщики разбивают застрахованных на группы. Стоимость программ для топ-менеджеров увеличивается до 800-900 долларов США, а для рядовых членов трудового коллектива снижается до 200-300 долларов США. Посередине находится управленческое звено. Всем группам обеспечивается похожий набор услуг, но в учреждениях разного уровня. В то же время происходит дифференциация стоимости полисов в зависимости от риска заболеваний. Так стоимость полисов увеличивается примерно в 1,5 раза для работников пенсионного возраста.

Похожие рефераты:

• Принципы и методические основы добровольного медицинского страхования
Правовое регулирование отношений в сфере медицинского страхования осуществляется на основании Гражданского кодекса РФ, Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", о...
• Система добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование - один из новых для Российской Федерации видов страхования. Подобно обязательному медицинскому страхованию перед ним стоит социальная цель - предоставле...
• Правила добровольного медицинского страхования
Говоря о правилах, которыми должны руководствоваться субъекты договора ДМС, необходимо отметить, что до недавнего времени действовали «Примерные правила добровольного медицинского страхования...
• Совершенствование добровольного медицинского страхования
Несмотря на бурное развитие договоров ДМС в нашей стране в последнее время, данная область развития здравоохранения нуждается в серьезном совершенствовании. Существует ряд проблем которые так или и...
• Состояние на рынке добровольного медицинского страхования
Состояние на рынке ДМС определяется во многом тем, что ДМС, как никакой другой вид страхования  – очень сложный по структуре продукт.
Прежде всего, нужно отметить тот факт, что к...